Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ödeme listesinde yer almayan “akıllı ilaçlar” için açılan davalarda uzun süredir geçerli olan uygulama değişiyor.

Türkiye Gazetesi yazarı ve SGK Başuzmanı İsa Karakaş, konuyla ilgili değerlendirmelerde bulundu. Yargıtay’ın verdigi yeni emsal kararına göre, yalnızca doktor raporuna dayanarak ilaç bedelinin SGK tarafından geri alınması büyük ölçüde imkânsız hale gelmiş durumda.

Artık mahkemeler, ilacın hastaya sürekli ve etkin fayda sağladığını destekleyen bilimsel kanıtların varlığını da göz önünde bulunduracak.

Bu karar, kanser hastalarının açacağı davalar için yeni bir hukuki çerçeve çizmekle kalmayıp, aynı zamanda kamu kaynaklarının kullanımına dair önemli bir sınır oluşturuyor. Karakaş, Yargıtay’ın bu kararının akıllı ilaç davalarında hem hasta hem de sağlık sistemi açısından yeni bir dönemin başlangıcını işaret ettiğini belirtiyor.

Karakaş’ın yazısı şöyle devam ediyor:

“Yargıtay, kanserle mücadelede umut veren ‘akıllı ilaçlar’ için SGK’nın karşılaması talebiyle açılan davada emsal bir karara imza attı.

“Artık ‘Akıllı ilacın parasını kendim öderim. Sonrasında mahkemeyi kazanırım ve parayı geri alırım’ anlayışı sona ermiştir. Yargıtay, akıllı ilaç bedelini almak için yeni kriterler belirledi.”

Yargıtay’ın 10. Hukuk Dairesi, yalnızca doktor raporuyla ilaç ödemesine onay vermeyeceklerini ifade ederek, ilacın hastanın iyileşmesine “sürekli ve etkin” katkı sağladığını bilimsel olarak kanıtlamanın şart olduğunu vurguladı.

Umut dolu bir hukuk mücadelesinin ardından gelen bu emsal karar sürecini ele alan Karakaş, şunları aktardı:

“Bir kanser hastası, tedavisi için kritik öneme sahip olan ancak SGK’nın ödeme listesinde yer almayan ‘Avelumab’ etken maddeli akıllı ilacın bedelinin devlet tarafından karşılanması için dava açtı. SGK, ilacın bütçe ve mevzuat gereği ödeme kapsamına girmediğini belirterek talebi reddetti.

YEREL MAHKEME VE İSTİNAF: “HASTA HAKLIDIR” DEDİ

İlk derece mahkemesi, sunulan doktor raporlarını yeterli bularak davanın kabulüne ve ilaç bedelinin ödenmesine karar verdi. SGK’nın itirazı sonrası Bölge Adliye Mahkemesi (İstinaf) de bu kararı onayladı. Ancak nihai söz Yargıtay’a aitti ve dosya üzerinde eksik inceleme yapıldığını belirterek kararı bozdu.

Yargıtay’ın gerekçeli kararında, ‘bilimsel filtre’ şartı getirdiğini ifade eden uzman, sözlerine şöyle devam etti:

“Yargıtay, kararında Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi (AİHM) içtihatlarına (Nitecki/Polonya, Pentiacova/Moldova) atıfta bulundu:

* “Her türlü sağlık hizmetinin ücretsiz olması istense de bu, devletin mali kaynaklarıyla doğrudan ilişkilidir.

* Devlet, nüfusun genelinde asgari seviyede sürdürülebilir bir sağlık hizmeti sunmakla yükümlüdür.

* Sınırsız bir şekilde her ilaç bedelinin ödenmesi, sistemin mali sürdürülebilirliğini tehlikeye atarak diğer hastaların haklarına zarar verebilir.” gibi değerlendirmelerde bulundu.

“Yargıtay, bu gerekçeler ışığında sosyal devlet ilkesi ile kamu kaynaklarının sınırlılığı arasında hassas bir denge kurdu.” diyen Karakaş, mahkemelerin bir ilacın ödenmesine karar verebilmesi için aşağıdaki “altın kriterlerin” oluşması gerektiğini kaydetti ve sıraladı:

* Faz Çalışmaları Tamamlanmalı: İlacın güvenilirliği ve etkinliği (Faz 1-2-3-4 süreçleri) dünya genelinde ve Türkiye’de tescillenmiş olmalı.

* Kişiye Özel Uygunluk: Hastaya genetik test yapılarak ilaç, ilgili hastanın kanser türüne ve genetik yapısına (PD-L1 seviyesi gibi) uygun olup olmadığı belirlenmeli.

* Geçici Değil, Sürekli Fayda: İlacın yalnızca hayat kalitesini geçici olarak artırması yeterli değil; hastanın durumunu “sürekli olarak” iyileştireceğine dair tıbbi onkoloji uzmanlarından oluşan bir heyet raporu alınmalıdır.

* Asgari Tedavi Yetersiz Kalmalı: SGK tarafından ödenen mevcut ilaçların, hastanın tedavisinde yeterli gelmediği ispat edilmelidir.

BU KARAR NE ANLAMA GELİYOR?

Bu kararla birlikte, tedavi hakkı güvence altına alınmakla birlikte, artık “her yeni ilaç her hastaya ödenir” dönemi sona erdi. Karakaş, yazısını şu şekilde tamamlıyor:

“Sigortalıların, dava açmadan önce ilacın genetik yapılarına uygunluğunu tıbbi olarak belgelerle desteklemeleri gerekecek.

Ayrıca, sınırlı olan kamu kaynaklarının etkin bir şekilde kullanılması sağlandı. Bilimsel temeli zayıf veya deneme aşamasındaki ilaçlar için SGK bütçesinden kontrolsüz harcama yapılmasının önüne geçildi.

Son olarak, Yargıtay’ın bu kararı ‘akıllı ilaç’ bekleyen binlerce hasta için önemli bir yol haritası sunuyor. Karar, “Hayat hakkı kutsaldır; ancak tıbbi zorunluluk ve bilimsel verilerle desteklenmeyen hiçbir tedavi, kamu (SGK) bütçesine dayatılamaz.” mesajını veriyor.